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家事聲明拋棄繼承狀及參考附件
2023-12-06
民事 聲明拋棄繼承 狀聲 明 人：○○○ 住○○○○○○
(即繼承人) ○○○ 住○○○○○○
○○○ 住○○○○○○
○○○ 住○○○○○○
○○○ 住○○○○○○
為具狀聲明拋棄繼承並准予備查事：
緣被繼承人○○○(身分證字號: F○○○○○○○○○、民國○○年○○月○○日生、最後住所地: ○○○○○○○○○○ )於民國○○年○○月○○日死亡，聲明人係被繼承人之直系血親卑親屬(詳見繼承系統表)，為第一順位繼承人，並於同日知悉繼承開始。
經查，被繼承人生前之財產狀況不明，為避免繼承其債權債務致生無謂困擾，聲明人確有於法定期間內具狀聲明拋棄繼承之必要。再查，聲明人業依民法第1174條第3項規定另行書面通知其他應為繼承之人。
綜上，聲明人爰提呈被繼承人死亡證明書(證物1號)、除戶謄本(證物2號)及聲明人之戶籍謄本（證物3號），並檢具拋棄繼承聲明書（證物4號）、繼承系統表（證物5號）、印鑑證明(證物6號)、書面通知其他應為繼承之人之收據(證物7號)，狀請 鈞院鑒核，賜准備查拋棄繼承之聲明，實感德便！
謹 狀
臺灣○○地方法院家事法庭 公鑒
證物1號－死亡證明書影本乙件。
證物2號－除戶謄本乙件。
證物3號－戶籍謄本○件。
證物4號－拋棄繼承聲明書乙件。
證物5號－繼承系統表乙件。
證物6號－印鑑證明○件。
證物7號－書面通知收據正本乙件。
中華民國○○○年○○月 日
具 狀 人：○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
◎繼承系統表：
| 第一順位 （配偶及子女） |
第二順位 (父母) |
第三順位 (兄弟姊妹) |
|
| 被繼承人 ○○○ |
配偶：○○○(ID：○○○○○○) 長女: ○○○(ID：○○○○○○) 次女: ○○○(ID：○○○○○○) 外孫: ○○○(ID：○○○○○○) 外孫女:○○○(ID：○○○○○○) |
均已歿 | 長兄 ○○○ 次兄 ○○○ 長姊 ○○○ 次姊 ○○○ 胞弟 ○○○ 胞妹 ○○○ |
(被繼承人)○○○－(配偶)○○○
↓
(長女) (次女)
○○○ ○○○
↓ ↓
長子(即外孫) ○○○ 長女(即外孫女) ○○○
| 用印： ○○○ ○○○ ○○○ ○○○ ○○○ |
聲 明 書
緣被繼承人被繼承人○○○(身分證字號: F○○○○○○○○○、民國○○年○○月○○日生、最後住所地: ○○○○○○○○○○ )於民國○○年○○月○○日死亡，聲明人係被繼承人之配偶及直系血親卑親屬(詳見繼承系統表)，均為第一順位繼承人，並於同日知悉繼承開始。茲因聲明人無意繼承被繼承人之一切權利及義務，同意由被繼承人之兄弟姊妹等六人共同繼承，特此聲明拋棄繼承權。
立聲明書人：○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
中華民國○○○年 ○○ 月 ○○ 日
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